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【脊髄損傷】合併症【整形外科学】

「脊髄損傷の合併症」についてまとめます。

 

 

 

呼吸障害

・肺活量の低下(横隔膜・肋間筋筋力低下)

・1回換気量の低下

・予備呼気量の低下

・残気量の増加

・拘束性換気障害

 

 

起立性低血圧

T5、6損傷以上で出現しやすい

《原因》

血圧調節機構が障害されており、腹部・下肢への血液貯留により起こる

 

・内臓神経(T5-12)の障害:腹腔内臓の血管運動障害

・下肢の運動麻痺による筋ポンプ作用障害

・圧受容器反射の低下

 

《対応》

腹帯、下肢への弾性包帯、立位練習など

 

自律神経過緊張反射

T5、6損傷以上(内臓神経が障害される)

・損傷レベルより上の発汗、下は鳥肌

《原因》

膀胱の充満や拡張:排尿が上手くいかず、膀胱に尿が充満している

宿便:ひどい便秘が起こっている、お腹が張っている

感染:尿路からの感染による膀胱の感染や肛門・痔からの感染

褥瘡(じょくそう):床ずれ

骨折や打撲

皮膚への刺激:切り傷、皮膚の感染症、擦り傷

やけど:熱湯や日焼けによるやけど

きつい、締め付けが強い衣服

陥入爪(かんにゅうそう):爪が皮膚に食い込むことで炎症や感染を起こします

性行為 

 

《対応》

正しい排尿・排便コントロールが重要

×下肢挙上(血圧降下時の対応)

 

 

《原因》

×起立負荷で生じる

 

《症状》

頭痛

血圧上昇(高血圧)  ×血圧低下(低血圧)

・発汗  ×発汗抑制

・徐脈  ×頻脈

・動悸 

・呼吸困難

・瞳孔散大

・鼻閉

顔面紅潮 

 

×低血糖

 

排尿障害

脊髄排尿中枢:S2-4

排尿筋括約筋協調不全 

 

《核上型神経因性膀胱(反射膀胱・自動膀胱)》

・膀胱容積:減少

・残尿:少量

・膀胱内圧:上昇

・排尿反射:あり

 →下腹部の叩打やトリガーポイントを利用した排尿訓練

 

《核型神経因性膀胱(自律膀胱・無緊張膀胱・弛緩膀胱)》

・膀胱容積:過伸展(600-1000ml以上)

・残尿:多い(または排尿不能

・膀胱内圧:低下

・排尿反射:なし

→下腹部に圧迫を加え排尿する

→導尿が必要となるが、尿道カテーテル長期留置は、尿路感染症を生じるため望ましくない

 

《核下型神経因性膀胱(自律膀胱・無緊張膀胱・弛緩膀胱)》

・膀胱容積:過伸展(600-1000ml以上)

・残尿:多い(または排尿不能

・膀胱内圧:低下

・排尿反射:なし

 

 

褥瘡

《原因》

・感覚麻痺により圧迫や湿潤、摩擦、不潔といった皮膚の違和感を感知できないことによる

・交感神経系の麻痺によって局所の阻血、栄養障害を生じる

 

《好発部位》

仙骨

・大転子

・踵部

・腓骨(外果、小頭)

・肩甲骨

 

《予防》

・2時間ごとの体位変換

・マット、クッション

 

骨萎縮

・脊髄損傷後2か月~1年

・合併症:尿路結石(骨代謝における尿中へのカルシウム成分排泄量の増加)

 

異所性骨化

損傷部位より下位の軟部組織に塊状の骨が形成される現象

初期には局所の熱感を生じる、関節周囲に熱感が生じる

・受傷後2か月~1年  ×受傷後1ヵ月以内

・血清アルカリフォスファターゼ(ALP):上昇

×血清カルシウム上昇

・関節拘縮の原因となる

 

《好発部位》:大関

股関節

膝関節

→他動運動(強制的な他動運動はNG)

×発生すれば関節可動域運動を中止する

 

×肘関節

×手関節

×仙腸関節

×足関節

×脊柱

×足指関節

 

《対応》

×電気刺激

 

関節拘縮・変形

《C4》

肩甲骨挙上位

 ADL:肺活量減少

《C5》

・肩甲骨挙上位

肩関節外転位

・肘関節屈曲位

・前腕回外位

ADL:整容動作・更衣が部分解除(全介助)

 

《C6》

・肩関節外転、外旋位

肘関節屈曲位

・前腕回外位

手関節背屈位

 

 

《C7》

MP伸展位

・IP屈曲位

 

 

 

 《合併症》

深部静脈血栓症

・呼吸障害

骨粗鬆症

・下肢の浮腫

・異所性骨化

・核、核下障害型膀胱

・消化性潰瘍

・褥瘡

・拘縮

 

 

 

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【脊髄損傷】原因・分類・脊髄ショック【整形外科学】

「脊髄損傷の原因・症状」についてまとめます。

 

 

脊髄損傷とは、交通事故や転倒などを原因として脊髄が損傷を受け、

運動や感覚機能などに障害が生じる状態 

 

 

原因

 

外傷性:交通事故・転落・スポーツ

遅発性:腫瘍・進行性亀背・脊髄空洞症・後縦靭帯骨化症

 

 

《中心性脊髄損傷》

・高齢者の転倒で多い

・骨折、脱臼を伴わない非外傷性頚髄損傷として発症

・頸椎過伸展によって発生することが多い

・下肢より上肢機能が強く障害されることが多い

 (中心側から、頚部、上肢、腰部、下肢のため)

×肛門括約筋の収縮が障害されることが多い

 

 

分類

 

完全損傷S4/5領域である肛門周囲の運動・感覚が脊髄ショック期を過ぎても完全に失われている状態

 

不完全損傷:完全損傷以外

・中心性脊髄損傷

・ブラウン-セカール症候群

・前脊髄動脈症候群(前部脊髄損傷)

・脊髄空洞症

 

 

 

 

脊髄ショック

 重度の脊髄損傷を負った際に脊髄反射が一過性に全て消失した状態

※肛門反射などで確認

 

期間:受傷直後から数日(数週間)持続する。(経過とともに回復する)

・受傷部位より下位の脊髄機能が完全に停止

・完全な弛緩性麻痺

・反射消失

・感覚、運動機能消失

・自律神経機能消失

 

 

×温痛覚解離(傷害レベル以下の感覚脱失・温痛覚は消失する)

×痙性四肢麻痺

×受傷直後は尿失禁状態となる

 

※合併症を生じやすい。(異所性骨化は受傷後2か月から1年)

 

 

 

 

 

 

 

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脳性麻痺【神経内科学】

脳性麻痺についてまとめます。

 

 

 

脳性麻痺(cereblal palsy:CP)とは

 受精から生後4週までに何らかの原因で生じた、脳の非進行性病変に基づく永続的な、変化しうる運動機能の障害。

 

・満2歳までに発現

 

※生後4週以降に発症・一時的なもの・進行性のものは含まれない

 

×特定疾病

 

《原因》

・周産期仮死

・低体重出生

・核黄疸

 

《周産期における危険因子》

・緊急帝王切開による出生

脳室周囲白質軟化症

・新生児仮死

低血糖

×低カリウム血症

 ※周産期:妊娠22週~生後満7日未満

 

《GMFCS:脳性麻痺児の運動能力評価表》

・5領域88項目

・4段階評価(0~3)

・粗大運動の評価尺度

・健常5歳児であれば達成可能な項目で構成

・次に獲得すべき能力をItem Mapにより予測・検討できる

レベルⅠ:制限なしに歩く

レベルⅡ:制限を伴って歩く

レベルⅢ:手にもつ移動器具を使用して歩く

レベルⅣ:制限を伴って自力移動、電動の移動手段を使用してもよい

レベルⅤ:手動車いすで移送される

 

《合併症》

・精神発達障害

・運動発達障害

てんかん

視覚障害

聴覚障害

言語障害

 

 

 

 

 

痙直型

・全体の65%

・部位により、片麻痺対麻痺四肢麻痺・両麻痺に分類される

・(両麻痺)上肢より下肢の障害が強い、

・(片麻痺)下肢より上肢の障害が強い

 

×(両麻痺)麻痺の強さに左右差はない

×(四肢麻痺体幹機能は保たれる

 

《症状》

はさみ脚

・内反尖足

・両麻痺:体幹の側方動揺が大きい、足先から接地する、肩やや外転位

・両麻痺:肩甲骨内転位、肘屈曲位

四肢麻痺児:脊柱側弯変形が生じやすい

 

 

両麻痺

クラウチング肢位

×踵足

×外反母趾

×股関節外転位

×股関節外旋位

 

 

 

×痙直型四肢麻痺では出生時から筋緊張が高い

×股関節外転拘縮が生じやすい

×両麻痺では、麻痺の強さに左右差はない

×四肢麻痺では前腕回外拘縮が生じやすい(回内拘縮)

×四肢麻痺児では、中手指節間関節伸展拘縮が生じやすい(屈曲拘縮)

×(両麻痺)骨盤の回旋が大きい

 

アテトーゼ型

・全体の20%

 

《症状》

アテトーゼ:不随意運動、精神的緊張で増強

言語障害

・知的発達は正常に保たれることが多い

ATNR、TLR、STNR、モロー反射、Galant反射

・下肢よりも上肢の障害が強い

・初期は低緊張

・成人以降の二次障害として頚椎症性脊髄症がある

 

×円背姿勢

 

失調型

 小脳もしくは伝導路の障害

 ×トレンデレンブルグ徴候

 ×安静時振戦

固縮型(強剛型)

 錐体外路の障害

×姿勢時振戦

 

弛緩型(無緊張型)

スカーフ徴候:肩関節周囲筋の伸展性が亢進し、上肢を他動的に頸部に巻き付けるようにすると上腕がスカーフのように巻き付いて、頚部との間に隙間ができない状態

 

×後弓反張

 

混合型

2つ以上の種類が合併 

 

 

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進行性筋ジストロフィー【神経内科学】

「進行性筋ジストロフィーについてまとめます。

 

 

 

進行性筋ジストロフィー

 

骨格筋の変性・壊死を主病変とし、進行性の筋力低下や筋萎縮をきたす遺伝性疾患の総称。

 

 

 デュシェンヌ型筋ジストロフィー

 

・全体の70%

伴性劣性遺伝男児にのみ発症

・幼少期に発症

×思春期の男子 

 ×特定疾病

 

《症状》

・登はん性起立(Gowers sign):stageⅡ

・歩行:動揺性歩行、トレンデレンブルグ徴候、大殿筋歩行

 

・筋短縮:頸部伸筋群・腸腰筋・腸脛靭帯・大腿筋膜張筋ハムストリングス大腿四頭筋下腿三頭筋・後脛骨筋

※赤字:最も早期にstageⅡの段階においてみられる

×大殿筋(単関節筋)

×初発症状は上肢の筋力低下

 

・筋力低下:頸部前屈筋群・股関節伸展筋群・股関節内転筋群・腹筋群

肢帯筋・肩甲上腕(ポパイの腕)

 ・下腿三頭筋の仮性肥大

※下肢筋力が上肢筋力より早く低下する

 

・関節拘縮、変形

股・膝:屈曲拘縮

足:尖足拘縮  ×踵足変形

 

※立位・歩行時の尖足は膝を安定させる作用がある

 

×立位・歩行時の腰椎前弯はバランスを崩す原因となる

×立位での腰椎後弯

×膝屈曲位での立位姿勢

 

脊柱・胸郭変形:歩行が不能となる前後、stageⅢ頃から出現しⅣ・Ⅴで著明

 

・筋線維の大小不同

×筋線維束単位で萎縮

×直径はいずれもほぼ等しい

・筋線維が結合組織や脂肪組織に置換される

×リンパ球などの炎症性細胞の著しい浸潤がみられる(多発性筋炎・皮膚筋炎)

 

・咳嗽力低下

・動脈血二酸化炭素分圧が上昇する

・呼吸不全は20歳前後に生じることが多い

 

徳大式ばね付き長下肢装具

 

《5歳》

・通常歩行可能

・足関節背屈制限

・動揺性歩行

 

《10歳頃》

・指這いでの上肢移動

心不全徴候

・動脈血二酸化炭素分圧の上昇

 

 

 

 

×出生時から筋緊張低下がみられる

×15-20歳で歩行不能となる (10歳前後の学童期)

×口すぼめ呼吸、閉塞性換気障害

×呼吸不全は5歳以下から生じることが多い (20歳前後で生じることが多い)

×腱反射亢進

×深部感覚障害

×バビンスキー反射

×側彎症は呼吸機能に影響しない

×視力低下

×神経伝導速度異常

×ミオトニア現象

×横隔神経麻痺を生じる

×脳萎縮

 

《障害度分類》

stageⅠ:階段昇降可能(手すり不要)

stageⅡ:階段昇降可能(手すり必要)

stageⅢ:椅子からの立ち上がり可能

stageⅣ:椅子からの立ち上がり不能平地歩行可能

stageⅤ:歩行不能四つ這い移動可能

stageⅥ:四つ這い移動不能いざり移動可能

stageⅦ:いざり移動不能座位保持可能

stageⅧ:座位保持不能寝たきり

 

ベッカー型ジストロフィー

・伴性劣性遺伝

 

 

 

肢帯型筋ジストロフィー

 

・常染色体劣性遺伝、常染色体優性遺伝

・7-20歳代に発病

・肢帯または肩甲帯から弱化

 

 

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー

 

・常染色体優性遺伝

・6-20歳代に発病

・顔面、肩甲上腕筋群から弱化、20-30歳で肢帯部に

 

×女性に多い

×経過は急性に進行

×仮性肥大がみられる(あっても腹筋群)

×嚥下障害をきたす 

 

筋強直性ジストロフィー

・常染色体優性遺伝

四肢遠位部の筋力低下

・ミオトニア現象:筋が収縮したあとにすぐに弛緩できない現象

 

福山型筋ジストロフィー

 

・生後1年以内:発症年齢が最も低い

精神遅滞を呈する 

 

 

 

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筋原性疾患(ミオパチー)【神経内科学】

「筋原性疾患(ミオパチー)」についてまとめます。

 

 

 

 

筋原性疾患(ミオパチー)

 筋肉自体に問題がある場合の筋肉の疾患の総称

※Myopathy:Myo(筋肉)+pathy(病、苦痛)

※神経に問題がある 場合の筋肉の疾患の総称:神経源性疾患(ニューロパチー)

 

 《症状》

・筋萎縮:近位型が圧倒的に多い

・腱反射:徐々に減弱

 

 

×線維束攣縮

×感覚障害

 

《所見》

・筋電図:低振幅・高頻度

・血液検査:CPK上昇

 

《代表疾患》

筋ジストロフィー

糖原病

・周期性四肢麻痺

・多発筋炎、皮膚筋炎

・重症筋無力症、筋無力症候群

 

 

 

 

 

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【神経筋接合部】重症筋無力症・イートンランバート症候群【神経内科学】

「重症筋無力症」についてまとめます。

 

 

 

 

重症筋無力症

自己免疫機序による神経筋接合部の神経筋伝達障害

随意筋の易疲労性脱力を主とし、眼筋・顔面筋に好発

女性が多い(女性では18歳頃が最も多い)

・神経障害なし

 

×パーキンソン病より患者数が多い

×40歳以前の発症は稀である

×脱髄性疾患

 

《症状》

・脱力:外眼筋・上肢・喉頭筋・腰帯筋

・初発症状:眼瞼下垂複視嚥下障害・鼻声・構音障害

・日内変動:夕方に悪化

 

クリーゼ:症状が急激に悪化し、筋力低下や呼吸困難となる状態・発症率は20%以上

 (誘因:感染・過労・妊娠・ステロイドの急激な減量など)

 

×認知障害

×閉塞性換気障害をきたす

×起床時、午前中に症状が強い

×四肢遠位筋の筋力低下を生じやすい

×感覚障害

×運動失調

×内眼筋障害

×筋痛

×自律神経症

 

《所見》

・筋電図:漸減現象(waning)

テンシロンテスト:塩酸エドロホニウムを静脈注射し、症状が改善されるかみる試験

・Ossermannの分類

 

×テンシロン試験で症状が悪化する

×血清クレアチンキナーゼが上昇する

×抗アセチルコリン受容体抗体陽性率は10%である→約80%

 

 

 

《合併症》

胸腺腫

 

×悪性腫瘍の合併が多い

 

《治療》

・副腎皮質ホルモン製剤、免疫抑制剤

コリンエステラーゼ薬(コリンエステラーゼ阻害薬)

 

×抗コリン薬

 

筋無力症候群(イートンランバート症候群)

 

・肺癌に合併しやすい

 

《症状》

・易疲労

・四肢近位筋の脱力(眼筋は障害されない)

 

《所見》

・筋電図:漸増現象(waxing)

 

 

ボツリヌス中毒症

ボツリヌス毒素は、神経伝達物質アセチルコリンの分泌を阻害する。

神経筋接合部の障害。

→筋を麻痺させる。

 

《症状》

球麻痺症状

 

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【脳脊髄疾患】水頭症(正常圧水頭症・小児の水頭症)【神経内科学】

「正常圧水頭症についてまとめます。

 

  

正常圧水頭症

頭蓋内、 主に脳室に脳脊髄液が異常に貯留し、髄液腔が拡大髄液圧が正常な病態。

髄液の吸収障害になる水頭症

 

くも膜下出血、頭部外傷、髄膜炎、脳腫瘍に続発

 

《症状》

(3大徴候)

歩行障害(小刻み歩行)

認知症

尿失禁

 

《所見》

・正常範囲内の髄液圧(180mmH2O以下)

・脳室系の拡大(特に側脳室)

・軽度の大脳萎縮

×髄液で細胞増加がみられる (細胞数も蛋白増加もみられない) 

 

《治療》

・髄液短絡術(シャント術※)により劇的な症状改善を認める

 ※溜まってしまった脳脊髄液をほかの場所へ流す道を作る

 

 

水頭症(新生児・乳児)

 脳室に過剰な脳脊髄液が溜まって、脳室が広がった状態

 

 

《症状》

落陽現象:眼球の下方偏位

・頭皮静脈の怒張

・頭痛

・嘔吐

・うっ血乳頭

意識障害

・頭囲拡大、大泉門の拡大

 

 

×肥満

×口蓋裂

×運動失調

×弛緩性麻痺

 

 

 

 

 

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